Rancak Media – Jakarta – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan memainkan peran krusial dalam menyediakan akses layanan medis bagi seluruh masyarakat Indonesia melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Program ini membuka pintu bagi pelayanan kesehatan yang lebih terjangkau dan terjamin, memastikan setiap warga negara memiliki kesempatan yang sama untuk mendapatkan perawatan yang layak.
Landasan hukum BPJS Kesehatan tertuang dalam Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Undang-Undang ini mengamanatkan penyelenggaraan program jaminan kesehatan secara nasional, berlandaskan prinsip asuransi sosial dan keadilan, sebagaimana yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Dengan kata lain, BPJS Kesehatan hadir sebagai wujud nyata komitmen negara untuk melindungi kesehatan seluruh rakyatnya.
Sebagai peserta aktif Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS), Anda berhak mendapatkan jaminan pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan, termasuk dalam kondisi gawat darurat. Namun, penting untuk dipahami bahwa tidak semua kondisi medis dan pelayanan kesehatan dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Ada beberapa pengecualian yang perlu Anda ketahui.
Merujuk pada laporan Antara tanggal 4 Juni 2025, Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan telah merinci jenis-jenis layanan kesehatan, termasuk tindakan operasi, yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Mari kita telaah daftar lengkap pengecualian tersebut:
- Operasi Estetika
Operasi yang semata-mata bertujuan untuk memperbaiki penampilan fisik tanpa adanya indikasi medis, seperti operasi plastik murni, tidak termasuk dalam cakupan layanan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
- Operasi Akibat Kecelakaan
Operasi yang diakibatkan oleh kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas umumnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Namun, perlu dicatat bahwa biaya perawatan akibat kecelakaan kerja biasanya ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja atau oleh pihak pemberi kerja.
- Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri
Tindakan operasi yang diperlukan sebagai akibat dari tindakan sengaja menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
- Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri
BPJS Kesehatan hanya menanggung biaya operasi yang dilakukan di rumah sakit dalam negeri yang telah menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan di luar negeri tidak termasuk dalam cakupan layanan.
- Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur BPJS Kesehatan
Pastikan Anda mengikuti prosedur yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Operasi yang tidak melalui prosedur yang sesuai, misalnya tanpa rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama atau dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, tidak akan mendapatkan pembiayaan dari BPJS Kesehatan.
Meskipun terdapat batasan-batasan tertentu, BPJS Kesehatan tetap berkomitmen untuk memberikan pelayanan gawat darurat yang berkualitas. Pelayanan gawat darurat ini diprioritaskan dan diberikan berdasarkan penilaian Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Berikut adalah kriteria kondisi gawat darurat yang dijamin oleh BPJS Kesehatan:
- Kondisi yang mengancam nyawa, membahayakan diri sendiri dan orang lain, atau lingkungan sekitar.
- Terdapat gangguan pada jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi darah.
- Penurunan tingkat kesadaran.
- Gangguan hemodinamik atau dinamika aliran darah yang signifikan.
- Kondisi yang memerlukan tindakan medis segera.
Agar BPJS Kesehatan dapat menjamin pelayanan gawat darurat medis, penerima layanan harus memenuhi persyaratan berikut:
- Memenuhi kriteria pasien gawat darurat medis sesuai dengan definisi di atas.
- Pelayanan harus dilakukan di ruang pemeriksaan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD).
- Pelayanan harus diberikan sesuai dengan tata laksana penanganan gawat darurat yang berlaku.
Risma Kholiq dan Kakak Indra Purnama turut berkontribusi dalam penulisan artikel ini.
Pilihan Editor: Poin-poin Aturan Co-Payment Asuransi Kesehatan yang Berlaku per 1 Januari 2026
Ringkasan
BPJS Kesehatan, yang diatur oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011, menyediakan jaminan kesehatan melalui Program JKN bagi seluruh masyarakat Indonesia. Namun, tidak semua tindakan operasi ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Beberapa pengecualian meliputi operasi estetika tanpa indikasi medis, operasi akibat kecelakaan kerja (biasanya ditanggung program jaminan kecelakaan kerja), operasi akibat melukai diri sendiri, operasi di rumah sakit luar negeri, dan operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS.
BPJS Kesehatan tetap menjamin pelayanan gawat darurat berdasarkan penilaian dokter. Kondisi gawat darurat yang dijamin meliputi ancaman nyawa, gangguan pernapasan atau sirkulasi, penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, dan kondisi yang memerlukan tindakan segera. Layanan harus memenuhi kriteria pasien gawat darurat, dilakukan di IGD, dan sesuai tata laksana penanganan gawat darurat yang berlaku.
