Rancak Media, Jakarta – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menetapkan bahwa aturan terbaru terkait produk asuransi kesehatan, termasuk skema pembagian risiko (co-payment), akan resmi berlaku mulai 1 Januari 2026. Perusahaan asuransi diberikan waktu hingga 31 Desember 2026 untuk sepenuhnya menyesuaikan produk asuransi kesehatan mereka dengan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 (SEOJK 7/2025) tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Penjelasan ini disampaikan oleh Pelaksana Tugas Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan, dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi. Menurutnya, tenggat waktu penyesuaian hingga akhir tahun depan diberikan agar perusahaan asuransi memiliki cukup waktu untuk mengadaptasi produk-produk mereka dengan ketentuan baru yang ditetapkan oleh otoritas.
Inti dari aturan terbaru ini adalah kewajiban bagi perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan. Penyesuaian ini mencakup skema pembagian risiko (co-payment) dan Coordination of Benefit (CoB), yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas layanan asuransi kesehatan.
Ismail Riyadi menegaskan bahwa polis asuransi kesehatan yang sudah berjalan saat SEOJK 7/2025 ditetapkan, akan tetap berlaku hingga masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir. Ini memberikan kepastian bagi para pemegang polis yang sudah memiliki asuransi kesehatan.
Lebih lanjut, produk asuransi kesehatan yang memiliki opsi perpanjangan otomatis dan telah disetujui atau dilaporkan kepada OJK sebelum berlakunya SEOJK 7/2025, juga wajib disesuaikan dengan aturan terbaru paling lambat 31 Desember 2026. Penyesuaian ini memastikan semua produk asuransi kesehatan selaras dengan regulasi terbaru.
Tidak hanya mengatur skema pembayaran, SEOJK ini juga mewajibkan perusahaan asuransi untuk memiliki tenaga ahli yang memadai. Ini termasuk tenaga medis berkualifikasi dokter yang bertugas menganalisis tindakan medis dan melakukan telaah utilisasi (utilization review). Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa tindakan medis yang ditanggung sesuai dengan kebutuhan dan standar yang berlaku.
Selain itu, perusahaan asuransi diwajibkan untuk membentuk Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board) dan membangun sistem informasi yang memadai. Sistem informasi ini penting untuk pertukaran data digital yang efisien dengan fasilitas kesehatan, memungkinkan koordinasi yang lebih baik dalam pemberian layanan.
Ketiga hal ini bertujuan agar perusahaan asuransi dapat menganalisis efektivitas layanan medis dan penggunaan obat-obatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan, berdasarkan data digital yang terkumpul. Dengan data yang akurat, perusahaan asuransi dapat memberikan masukan yang berharga kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme utilization review.
“OJK akan terus memantau dan mengevaluasi implementasi SEOJK ini untuk memastikan bahwa ketentuan ini berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pihak, termasuk pemegang polis, tertanggung, atau peserta,” ujar Ismail. Pengawasan berkelanjutan ini penting untuk menjaga kualitas dan integritas industri asuransi kesehatan.
SEOJK 7/2025 adalah aturan pelaksana dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan OJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah. Aturan ini merupakan bagian dari upaya OJK untuk terus meningkatkan regulasi dan pengawasan di sektor asuransi.
Pilihan Editor: Runtuhnya Bisnis Peer-to-Peer Lending: Fraud
Ringkasan
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menetapkan aturan baru terkait produk asuransi kesehatan yang berlaku mulai 1 Januari 2026. Perusahaan asuransi diberi waktu hingga 31 Desember 2026 untuk menyesuaikan produk mereka dengan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 (SEOJK 7/2025), mencakup skema co-payment dan Coordination of Benefit (CoB) demi meningkatkan efisiensi layanan.
SEOJK 7/2025 mewajibkan perusahaan asuransi memiliki tenaga ahli medis, membentuk Dewan Penasihat Medis, dan membangun sistem informasi yang memadai untuk analisis data medis. Polis yang sudah berjalan tetap berlaku hingga masa berakhir, sementara produk dengan opsi perpanjangan otomatis wajib disesuaikan paling lambat 31 Desember 2026. OJK akan terus memantau implementasi aturan ini.
